RESUMEN

Los autores realizan una revisión crítica de la estimulación del núcleo subtalámico (NST) en la enfermedad de Parkinson (EP) a largo plazo (3-5 años).

La estimulación del NST produce una mejoría significativa de la parte motora de la escala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) sin medicación a los 3-5 años de la cirugía.

Los resultados muestran que los beneficios obtenidos tanto en el temblor, la rigidez, la bradicinesia y las disquinesias, así como la reducción de la medicación están mantenidos significativamente a largo plazo. Otros signos de la enfermedad como la marcha y la estabilidad postural no se mantienen al comparar los beneficios al año de la cirugía.

Un porcentaje alto de pacientes intervenidos muestra un deterioro cognitivo durante el seguimiento que puede estar relacionado con la propia evolución de la enfermedad.

La conclusión es que la estimulación bilateral del NST continúa siendo efectiva a largo plazo pero debería considerarse la cirugía en un momento más precoz de la evolución de la enfermedad.

Palabras clave: Núcleo subtalámico. Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral profunda. Estimulación subtalámica.

The authors critically review subthalamic nucleus (STN) stimulation for Parkinson's disease (PD) at long follow-up (3-5 years).

Subthalamic stimulation induce a significant improvement during the "off" medication in the assessment motor score UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) 3-5 years after surgery.

Results show that the benefits obtained in tremor, rigidity, bradykinesia, dyskinesias induced by medication and levodopa reduction are significantly maintained during long term.

 The improvement in other clinical signs as gait and postural stability at long follow-up are not maintained comparing with the benefits obtained one year after surgery.

A high percentage of patients show a cognitive disturbance during the follow-up period that may be correlated with the disease progression. The conclusion is that bilateral STN stimulation is an effective treatment for PD patients at long term but it should be considered earlier in the course of PD.

Key words: Subthalamic nucleus. Parkinson's disease. Deep brain stimulation. Pallidal stimulation. Subthalamic stimulation.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza clínicamente por la aparición de temblor, rigidez y lentitud motora (acinesia o bradicinesia) y que fisiopatológicamente es debido a la progresiva pérdida de neuronas dopaminérgicas (DA) de la sustancia negra compacta (SNc).

El tratamiento con levodopa fue introducido a finales de los años 60 del siglo pasado, con inicialmente excelente resultado y esto hizo que la cirugía que entonces se realizaba, talamotomía principalmente, dejara de practicarse.

Sin embargo y después de varios años de tratamiento médico, los pacientes presentan complicaciones relacionadas tanto con la medicación como con la progresión de la propia enfermedad, como son las fluctuaciones motoras y disquinesias que incapacitan a los mismos.

Esto ha llevado a un renovado interés por los nuevos procedimientos quirúrgicos en los pacientes que presentan este tipo de complicaciones en lo que se define como EP en estado avanzado.

Desde el punto de vista de la diana quirúrgica, la palidotomía (lesión del globo pálido interno) sustituyó a la talamotomía tras mostrar mejores resultados que ésta en la condición parkinsoniana, así como en las disquinesias contralaterales a la lesión.

Pero fue posteriormente la aparición de la estimulación cerebral a alta frecuencia de estas dianas lo que verdaderamente permitió el poder realizar cirugías bilaterales en este tipo de pacientes, sin las complicaciones de tipo cognitivo y de lenguaje que ocurrían tras lesiones realizadas en ambos hemisferios. La estimulación cerebral profunda (DBS deep brain stimulation) hasta entonces había sido practicada en pacientes exclusivamente con temblor^8,9.

El hallazgo en primates a los que se indujo parkinsonismo tras ser tratados con MPTP (1-methyl,4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina) mostró que el NST (núcleo subtalámico) mostraba una hiperactividad tanto metabólica como electrofisiológicamente y que la lesión de esta estructura mejoraba la sintomatología motora^{5,12,13,23,57}.

Esto supuso un hallazgo capital en el entendimiento de la fisiopatología del estado parkinsoniano así como del funcionamiento de los ganglios basales. Benazzouz y cols realizaron una estimulación subtalámica en 2 primates previamente tratados con MPTP mejorando su condición clínica¹¹ y en 1993, paralelamente, el grupo de Grenoble publicó los primeros resultados de la estimulación del NST en pacientes con EP con buena respuesta clínica y sin complicaciones^10,47.

Durante varios años tanto el NST como el GPi (globo pálido interno) han sido las dos dianas quirúrgicas elegidas para mejorar la situación motora de los pacientes con EP avanzada, desplazando a la cirugía talámica que ha quedado reservada para tratamiento del temblor esencial así como de otros tipos de temblores. Sin embargo, en la actualidad, es la estimulación del NST la única cirugía que se mantiene para tratar la EP, mientras que la del GPi se prefiere para el tratamiento de la distonía, corea y de otras disquinesias.

Diferentes centros quirúrgicos en todo el mundo están realizando cirugía en el NST en pacientes con EP con complicaciones motoras y actualmente se están publicando resultados de la estimulación en series de pacientes con un seguimiento postquirúrgico de 4 o 5 años tras la cirugía. En esta revisión se pretende hacer un análisis crítico de diferentes aspectos de la estimulación del NST. En primer lugar, queremos comparar los resultados clínicos entre la estimulación del NST con la del GPi. En segundo lugar, trataremos de actualizar los resultados motores y no motores a largo plazo de los pacientes con estimulación del NST. Por último, se valora una nueva alternativa hacia una cirugía más precoz para este tipo de pacientes.

Neurocirugía v.20 n.6 Murcia

J. Guridi; M.C. Rodríguez-Oroz; P. Clavero y M. Manrique

Departamento de Neurología y Neurocirugía. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra.

Dirección para correspondencia