Les hémorragies intracrâniennes constituent la complication la plus grave du traitement anticoagulant utilisé au long cours, du fait de son risque létal à court terme et de ses conséquences fonctionnelles à long terme.

Les antivitamines K (AVK), ont pourtant fait la preuve de leur haute efficacité dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) d’origine ischémique qui menacent les malades atteints d’une fibrillation auriculaire permanente.

C’est à l’évidence chez le sujet âgé que les complications de ce traitement efficace sont les plus fréquentes, au point que certains médecins sont tentés d’y renoncer quand le risque hémorragique semble a priori élevé. Au-delà de 75 ans, il est d’ailleurs recommandé de ne pas forcer sur les doses d’AVK et de maintenir l’INR (international normalized ratio) entre 1,6 et 2,5, plutôt que systématiquement au-dessus de 2,0, quitte à perdre quelque peu en efficacité.

Une étude de type cas-témoins a évalué le risque d’hémorragie intracérébrale en fonction de l’âge du malade et de l’intensité de l’effet anticoagulant.

Les cas, au nombre de 170, avaient tous été atteints de cette complication lors d’un traitement par les AVK, à la différence des 1020 témoins qui avaient bien toléré le même traitement.

La comparaison intergroupe a révélé que l’âge médian était plus élevé dans le groupe des cas (78 versus 75 ans, p<0,001), de même que l’INR (2,7 vs 2,3 ; p<0,001). Le risque d’hémorragie intracérébrale, en fait l’odds ratio (OR) est plus élevé :

1) chez les sujets âgés d’au moins 85 ans, soit 2,5 (IC 95 %, 1,3 à 4,7) (versus 70 à 74 ans) ;

2) quand l’INR est compris entre 3,5 et 3,9, soit un OR de 4,6 (IC, 2,3 à 4,9) (vs INR compris entre 2,0 et 3,0).

En revanche, un INR< 2,0 ou compris entre 2,0 et 3,0 a le même effet sur le risque en question, l’OR ajusté correspondant étant en effet de 1,3 (IC, 0,8 à 2,2), la différence n’étant pas statistiquement significative.

Il est dommage que la durée du traitement anticoagulant n’ait pas été prise en compte dans l’analyse statistique, car ce facteur est associé au risque hémorragique.

En pratique, face à une fibrillation auriculaire du sujet âgé, les AVK sont en règle nécessaires. L’INR doit se situer entre 2,0 et 3,0, même après 85 ans, mais ne pas dépasser 3,5.

Fang MC et coll.: Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation.” Ann Int Med., 2004; 141: 745-752