La lipoproteína (a) (Lp[a]) es una lipoproteína esférica, rica en ésteres de colesterol y fosfolípidos con una apolipoproteína a que se asemeja estructuralmente a la molécula de lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Los valores elevados de Lp(a) se asocian a ataques cardíacos, apoplejías, estrechamiento de las arterias y reestenosis de vasos después de haber establecido quirúrgicamente un puente coronario. El hecho que la concentración de Lp(a) no pueda modificarse con los hipolipemiantes habituales influye en el cumplimiento terapéutico de los pacientes, ya que el porcentaje de colesterol transportado por la Lp(a) es inmodificable, y éste puede llegar a concentraciones de hasta 80-90 mg/dl. Objetivos: Estudiar si los valores de Lp(a) influyen en la consecución de los objetivos terapéuticos y, en caso afirmativo, analizar las posibles alternativas. Pacientes y métodos: Se seleccionó a una población de 100 pacientes intervenidos de bypass aortocoronario. Todos los pacientes fueron pesados y tallados, se les tomó la presión arterial y el perímetro de cintura, se les determinó un hemograma, coagulación, perfil tiroideo, bioquímica general y un perfil de riesgo cardiovascular. Resultados: Dividimos a los pacientes en función de la concentración de Lp(a) al año de seguimiento. Según los valores de Lp(a) el cumplimiento es del 46,55% para Lp(a) < 30 mg/dl y del 35,75% para Lp (a) > 30 mg/dl. Si aplicamos el LDL corregido (colesterol unido a LDL — colesterol unido a Lp[a]) el cumplimiento en el grupo de mayor riesgo se incrementa en un 39,89%, pasando al 75,60%. Conclusiones: Confirmamos que la consecución de los objetivos terapéuticos de los pacientes puede mejorarse con un seguimiento de éstos de manera más intensiva y que esta consecución está influida por la elevación de las concentraciones de Lp(a), con lo que se confirma un cumplimiento más bajo en los pacientes con riesgo mayor en función de sus concentraciones de Lp(a).

Clin Invest Arterioscl.2010; 22(01) :7-14

Palabras clave: Lipoproteínas; Lipoproteína (a); Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; Riesgo cardiovascular; Objetivo terapéutico

Introducción

La lipoproteína (a) (Lp[a]) es una lipoproteína esférica, rica en ésteres de colesterol y fosfolípidos; contiene una glucoproteína específica, la apolipoproteína (a) (apo[a]), que es el componente esencial que le confiere propiedades especiales a la partícula y que se encuentra unida a la apo B-100 de manera covalente y no covalente a través de un enlace disulfuro¹, lo que la asemeja a la estructura de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Estudios retrospectivos² han puesto de manifiesto una asociación entre valores elevados de Lp(a) y riesgo cardiovascular en individuos menores de 60 años, y otros estudios más recientes confirman que hay una relación directa entre valores de Lp(a), cardiopatía isquémica^3-7 y su progresión angiográfica8. A los mismos resultados se ha llegado para la claudicación intermitente⁹, el infarto cerebral¹⁰, apoplejías, estrechamiento de las arterias y reestenosis de vasos después de haber establecido quirúrgicamente un puente coronario¹¹.

El gen que codifica la apo(a) se considera uno de los genes más polimórficos de la especie humana, dando lugar a diferentes isoformas de apo(a) que tienen un efecto significativo en la concentración de la Lp(a). Actualmente se admite que el efecto aterotrombógeno de la Lp(a) está ligado con una concentración plasmática elevada. El principal factor que determina el nivel circulante de Lp(a) es el tamaño del gen de la apo(a)¹²; el tamaño de cada alelo varía en función del número de secuencias repetitivas correspondientes al kringle 4 de tipo 2; en diferentes estudios, se ha demostrado una relación inversa entre el tamaño de apo(a) y la concentración de Lp(a)^13,14, de tal manera que si el tamaño de la región hipervariable es pequeño y la molécula es corta, en general la concentración plasmática de la Lp(a) estará elevada; por el contrario, si la molécula de apo(a) es larga, la concentración plasmática de ésta será baja. A pesar de que esta relación inversa entre tamaño de los alelos de apo(a) y concentración de Lp(a) no siempre se observa¹⁵, la cuestión es saber si el riesgo atribuido a la Lp(a) está ligado o no con las isoformas de apo(a) de baja masa molecular.

Al estudiar su estructura, se verificó una homología estructural de la Lp(a) con el plasminógeno¹⁶, ya que alrededor del 80% de los aminoácidos de la Lp(a) coinciden con los de esta molécula. Esta homología estructural entre ambas puede llevar a desencadenar la inhibición de la fibrinólisis17 y a desarrollar una diátesis trombogénica, ya que la presencia o ausencia de plasminógeno en un coágulo sanguíneo unido a una placa aterosclerótica puede marcar la diferencia entre una reparación benigna de un vaso alterado y un ataque cardíaco. Esta similitud entre una lipoproteína aterogénica y la enzima clave del sistema fibrinolítico proporciona una evidencia molecular del vínculo existente entre la aterosclerosis y la trombosis¹⁸. Asimismo, se ha comprobado que la Lp(a) compite con el plasminógeno y con su principal activador por los sitios de unión de la fibrina^19-22. De esta manera, la Lp(a) inhibe la conversión del plasminógeno en plasmina.

La Lp(a) podría penetrar también en la pared de los vasos, alojada en el interior de los macrófagos, y éstos pueden sobrecargarse de una cantidad excesiva de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidada, con el peligro de convertirse en células espumosas rebosantes de lípidos. Estas células pueden quedar atascadas en los vasos sanguíneos y pueden inducir la quimiotaxis de los monocitos, afectar al inhibidor 1 del activador del plasminógeno y a la expresión del factor tisular, por lo que podría promover la multiplicación celular, con el consiguiente espesamiento de la pared arterial.

El hallazgo inmunohistoquímico de la Lp(a) en lesiones ateromatosas indica que esta lipoproteína puede quedar retenida en la subíntima arterial, porque la Lp(a) se une fuertemente a la fibronectina, la cual está presente en las lesiones ateroscleróticas iniciales²³. Además, puede formar complejos con los glucosaminoglucanos de la pared arterial. El establecimiento de estas uniones favorece la acumulación de lípidos en la íntima de las arterias y con ello promueve la formación de la placa de ateroma^24,25.

La concentración normal de Lp(a) en sangre es menor de 30 mg/dl; no obstante, hay factores dietéticos y hormonales que influyen en la concentración de ésta; por ejemplo, el consumo de pescados la disminuye, y el hipotiroidismo y la acromegalia la incrementan²⁶. El hecho de que no hay una enfermedad asociada con valores bajos de Lp(a) y la ausencia de factores selectivos en la evolución que limitarán el desarrollo de un gran polimorfismo de la apo(a), indica que la Lp(a) no es un factor biológico vital.

La predicción del riesgo cardiovascular asociado con la Lp(a) se realiza actualmente a partir de las concentraciones plasmáticas, está determinada por factores genéticos²⁷ y se mantiene prácticamente constante en el curso de la vida; no se modifica con los cambios dietéticos; con los hipolipemiantes no se tienen resultados definitivos^28-32, salvo con el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3 no parecen tener efecto en ésta^33-35.

El hecho de no modificarse con los hipolipemiantes habituales influye, sin duda alguna, en la consecución de los objetivos terapéuticos de los pacientes, ya que el porcentaje de colesterol transportado por la Lp(a) será inmodificable, y éste puede llegar a concentraciones de hasta 80-90 mg/dl.

La obtención o no de la consecución de los objetivos médicos en el marco de los servicios sanitarios es uno de los temas más relevantes desde puntos de vista muy variados. El problema del cumplimiento de objetivos en el tratamiento de las dislipemias está definido, principalmente, por el abandono o un cumplimiento parcial de éste. No hay estudios consistentes acerca de dicho abandono en la práctica médica habitual, siendo la mayor parte de los datos disponibles procedentes de grandes ensayos clínicos. El cumplimiento en estos ensayos^36-42 oscila entre el 12 y el 45%, y es más bajo en los fármacos con menor eficacia o en los que tiene un impacto mayor en efectos secundarios asociados. Otros motivos de estas diferencias pueden residir en el propósito del tratamiento y, así, los pacientes en prevención secundaria cumplirían mejor, debido a que están motivados al haber experimentado un episodio cardiovascular; pero, por otro lado, el cumplimiento es peor debido a que los objetivos son mucho más exigentes.

El principal objetivo de este trabajo es comprobar si los valores de Lp(a) influyen en la consecución de objetivos terapéuticos y, en caso afirmativo, analizar las posibles alternativas.

Por Teresa Arrobas a, Antonio Barco a, Miguel Ángel Rico b, Reyes de la Iglesia b, Ana Isabel Oribe a, Carmen Cruz a, Fernando Fabiani a

a Departamento de Bioquímica Clínica, Unidad de Riesgo Vascular, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España b Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España