Las primeras comunicaciones sobre la implantación percutánea de válvulas aórticas (IPVA) se recibieron con una mezcla de admiración y escepticismo.

Admiración por el hecho de que pudiera realizarse una sustitución de una válvula funcional sin necesidad de toracotomía y bypass cardiopulmonar, y escepticismo respecto a que esta experiencia inicial pudiera ser reproducible y pudiera obtenerse realmente un efecto clínico beneficioso y significativo. La experiencia inicial se caracterizó por éxitos extraordinarios, pero también por problemas inesperados.

No obstante, la IPVA ha evolucionado rápidamente hasta llegar a ser una técnica reproducible, con convincentes efectos clínicos beneficiosos^1-4.

Dados el deseo de los pacientes de disponer de una opción de tratamiento menos invasiva y el deseo de los médicos y los fabricantes de dispositivos médicos de proporcionársela, la difusión de esta tecnología ha sido rápida. Hasta la fecha, se han realizado ya más de 10.000 intervenciones de IPVA, la mayoría de ellas en Europa.

La experiencia inicial de la IPVA en España ha sido presentada por García et al⁵ y Moreno et al6 con el empleo del dispositivo Edwards Lifesciences SAPIEN, y ahora por Avanzas et al⁷ utilizando el dispositivo CoreValve.

Hay que felicitar a estos grupos por haber proporcionado una perspectiva útil en cuanto a la experiencia de su uso en la práctica clínica real.

Tanto con el dispositivo SAPIEN (expandible con balón) como con el dispositivo CoreValve (autoexpandible), se han documentado unos resultados funcionales excelentes.

La válvula SAPIEN actual precisa de arterias femorales más grandes que la CoreValve, de perfil más bajo. Sin embargo, ahora acaba de comercializarse un nuevo sistema SAPIEN XT de perfil bajo, y un abordaje apical puede aportar otras ventajas.

El sistema CoreValve se asocia a una mayor incidencia de bloqueos cardiacos que requieren la implantación de marcapasos.

Cada sistema tiene múltiples ventajas e inconvenientes y hay un encendido debate respecto a cuál de ellos es mejor. En cualquier caso, ambos sistemas están evolucionando y van a aparecer nuevos sistemas de válvulas.

Es improbable que ninguna de las dos tecnologías mantenga el liderazgo durante mucho tiempo.

Avanzas et al⁷ indican que su mortalidad hospitalaria del 7,4% fue «inferior al resultado obtenido con la aplicación del algoritmo de la EuroSCORE (media del 17%)».

Aunque esta tasa de mortalidad es muy alentadora, continúa siendo importante reconocer que los buenos centros quirúrgicos pueden alcanzar tasas de mortalidad de una tercera parte de la que predicen las estimaciones logísticas de EuroSCORE⁸.

Aunque la modelización de EuroSCORE puede sobrestimar el riesgo quirúrgico de muchos pacientes, en algunos casos también puede subestimarlo notablemente⁹.

Por ejemplo, en un paciente de 60 años de edad con estenosis aórtica severa, insuficiencia mitral y tricuspídea severa, irradiación torácica, una aorta ascendente calcificada y ateromatosa y con una enfermedad maligna y una coagulopatía, es plausible que se calcule un EuroSCORE logístico del 2,2%, y sin embargo es muy probable que pudiera ser considerado «inoperable».

Otros algoritmos de estimación del riesgo, como el de la Society of Thoracic Surgeons (STS), pueden ser más exactos en la predicción del riesgo, pero adolecen de limitaciones importantes⁹.

En última instancia, es frecuente que un cirujano experimentado sea el mejor predictor del riesgo quirúrgico. Los datos iniciales indican también que estos predictores del riesgo quirúrgico son poco relevantes por lo que respecta al riesgo asociado a la IPVA^10,11.

Serán necesarios nuevos instrumentos para evaluar el riesgo del tratamiento percutáneo. Además, para muchos pacientes ancianos la posibilidad de una menor morbilidad con una técnica menos invasiva puede ser más importante que el riesgo de mortalidad.

John G. Webb^a

a Director de Cateterización Cardiaca. Hospital St. Paul. Profesor McLeod de intervención valvular cardiaca. Universidad de la Columbia Británica. Vancouver. Canadá.

Rev Esp Cardiol.2010; 63(02) :131-3

Editoriales. Volumen 63, Número 02, Febrero 2010

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